Селективная лазерная трабекулопластика: оценка метода лечения открытоугольной глаукомы
Селективная лазерная трабекулопластика: оценка метода лечения открытоугольной глаукомы
Mark A. Latina, MD
Joseph Anthony J. Tumbocon, MD
Аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) используется для снижения внутриглазного давления (ВГД) больше 20 лет. Этот метод является альтернативой хирургической операции для пациентов, у которых открытоугольная глаукома (ОУГ) не поддается адекватному контролю препаратами. Клинические исследования показывают, что метод приобрел популярность среди пациентов с ОУГ. Было продемонстрировано, что после первичной аргон-лазерной трабекулопластики наблюдалось снижение ВГД, улучшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва по сравнению с парными глазами, для которых первично применялись местные препараты. АЛТ была особенно успешна для пациентов с ОУГ, не переносящих лекарственные средства и составляющих 24.7% от всех пациентов с глаукомой. Такие пациенты в среднем пропускали прием лекарств 103.9±19.5 дней в год.
При использовании АЛТ наблюдались некоторые неблагоприятные эффекты на микроструктуре трабекулярной сетки. Гистологические исследования показали, что АЛТ приводит к коагулирующему разрушению увеосклеральной сетки на участках воздействия лазерных пятен и обусловливает тепловое поражение окружающих структурных коллагеновых волокон. Кроме того, в промежутках между лазерными пятнами наблюдалась мембрана, сформированная мигрирующими клетками эндотелия. Эта мембрана, покрывающая сетку после применения АЛТ, считается причиной последующего снижения оттока, повышения ВГД и неблагоприятного результата лечения. К тому же, повреждение структуры трабекулярной сетки после АЛТ теоретически ограничивает последующую лекарственную терапию и/или повторную лазерную процедуру.
Селективное воздействие на клетки трабекулярной сетки: новый подход к лазерному лечению открытоугольной глаукомы
Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) представляет собой усовершенствование обычной АЛТ, с исключением термического поражения архитектуры трабекулярной сетки (ТМ). Используя маломощный Nd:YAG лазер с длиной волны 532нм и длительностью импульса 3нс, Latina & Park и Latina & Sibayan (Latina MA, Sibayan S. 1996; ARVO S408) продемонстрировали изолированное разрушение пигментированных клеток ТМ без термического поражения и без побочного повреждения окружающих непигментированных клеток и трабекулярных коллагеновых лучей (рис. 1 и 2). После экспозиции СЛТ in vivo на трабекулярной сетке не наблюдалось образования мембраны из эндотелия, обычно имеющейся после АЛТ. Это подтвердила Kramer, которая сравнивала точные морфологические изменения трабекулярной сетки человеческого глаза после СЛТ и АЛТ методом сканирования и электронной микроскопии. После АЛТ образовывалась лунка, наблюдалось коагулирующее поражение, фибриновое отложение, разрушение трабекулярных лучей и клеток эндотелия. После СЛТ все эти явления отсутствовали, и общая структура ТМ сохранялась. Эффект от СЛТ был на внутриклеточном уровне, где наблюдалось разрушение гранул меланина. Исключение термического и структурного разрушения ТМ дает возможность проведения повторной процедуры СЛТ.
Исключение как термического, так и побочного разрушения
Были проведены исследования тканей после воздействия СЛТ как in vitro, так и in vivo, так как длительность импульса СЛТ (3 нс) много короче периода термической релаксации хромофора (меланина) в пигментированных клетках ТМ. Период термической релаксации определяет абсолютное время, в течение которого в хромофоре электромагнитная энергия преобразуется в тепловую энергию. Меланин имеет период термической релаксации около 1 наносекунды, а длительность импульса СЛТ составляет 3 наносекунды. Это означает, что длительность импульса СЛТ много короче времени преобразования электромагнитной энергии в тепловую энергию, и, следовательно, тепло не выделяется. Поэтому окружающие непигментированные ткани не затрагиваются.
Клинические исследования
В 1998 году в 3-х центрах (Latina MA & Sybayan S, Advanced Glaucoma Specialists, Boston, Massachusetts; Shin DH, Kresge Eye Institute, Detroit, Michigan; Noecker RJ, University of Arizona Helth & Sciences Center, Tuscon, Arizona) были проведены пробные клинические исследования, оценивающие эффект снижения ВГД в результате применения СЛТ. В исследовании приняли участие 53 пациента (53 глаза), у которых ВГД не контролировалось большинством медицинских препаратов (группа Max Rx) или была неудачная процедура аргон-лазерной трабекулопластики (группа PFLT). Пациенты хорошо перенесли процедуру, у 70% из них ВГД снизилось не менее чем на 3 мм рт.ст. За 26 недель последующего наблюдения среднее снижение ВГЛ составило 5.8 мм рт.ст. (23.5%, р < 0.001) для группы Max Rx, 6.0 мм рт.ст. (24.2%, р < 0.001) для группы PFLT и 5.9 мм рт.ст (23.8%, р < 0.001) для объединения этих групп (рис.3). У некоторых пациентов наблюдалось кратковременное слабое воспаление передней камеры, прошедшее через 24 часа. Неблагоприятные эффекты были минимальными и сводились к следующему: слабая боль или дискомфорт (15%); краснота (9%) и кратковременное повышение ВГД (9%), пришедшее в норму через неделю приема соответствующих препаратов (пациенты в этом исследовании не получали никаких профилактических препаратов от скачков ВГД). Ни один глаз после СЛТ не имел периферийной передней синехии.
Примечательно, что 70% пациентов, перенесших ранее неудачную процедуру АЛТ (группа PFLT), после СЛТ имели снижение ВГД на 3 мм рт.ст. или больше. Это число значительно выше, чем упоминающиеся в литературе результаты снижения ВГД после повторной АЛТ (в этом случае только 32% пациентов имели снижение ВГД на 3 мм рт.ст. и больше). Эти результаты подтверждают исследования Damji и др., в которых показано, что у пациентов, перенесших ранее неудачную процедуру АЛТ, после СЛТ наблюдалось значительно большее среднее снижение ВГД (6.8 мм рт.ст.), чем у пациентов после повторной процедуры АЛТ (3.6 мм рт.ст.).
Исследования, проведенные в других странах, также продемонстрировали безопасность и эффективность СЛТ для снижения ВГД. Kaulen (Германия) показал, что среднее ВГД после применения СЛТ снизилось на 23% у 328 пациентов (460 глаз), и в течение 2 лет процедура имела успешный результат для 80% пациентов. При этом осложнения наблюдались только у 4.5% пациентов - много меньше, чем после АЛТ, когда число пациентов с осложнениями может достигать 34%. Самыми распространенными осложнениями были следующие: (1) п/о повышение ВГД на 11 глазах (2.4%), (2) значительная воспалительная реакция передней камеры без скачка ВГД на 7 глазах (1.5%). Все эти осложнения легко поддавались лечению соответствующими препаратами (стероидами).
Damji и др. (Канада) провели рандомизированные клинические исследования для 36 глаз, сравнивающие эффективность снижения ВГД методом СЛТ и АЛТ. Через 6 месяцев в обеих исследуемых группах наблюдался эквивалентный результат снижения ВГД (р=0.97), для СЛТ снижение составило 4.8 мм рт.ст. (21.9%), для АЛТ - 4.7 мм рт.ст. (21.3%). В подобном исследовании Hong YJ, Lee YG и др. (45 глаз пациентов-азиатов) был показан эффект снижения ВГД 30.5% (6.3 мм рт.ст.) для СЛТ и 18.5% (3.7 мм рт.ст.) для АЛТ.
Операция ЛАЗЕРНОЙ ЦИКЛОКАГУЛЯЦИИ в МОСКВЕ
Диагностика и лечение ГЛАУКОМЫ - ЗАПИСЬ на КОНСУЛЬТАЦИЮ
|
